Dr. Diego Alejandro García Ortega

Odontólogo General, Universidad de Antioquia – Investigador

CONSIDERACIONES EN ODONTOLOGÍA PARA PACIENTES CON FIBROMIALGIA

 

INTRODUCCIÓN:

El síndrome de Fibromialgia (SFM) se define como un trastorno neurosensorial con etiología desconocida caracterizado por dolores crónicos en el músculo esquelético, cuadros de debilidad, fatiga y trastornos del sueño. Este síndrome puede resultar en una pérdida de la función y discapacidad severa lo que conlleva a una disminución de la calidad de vida. Este trastorno puede afectar cualquier aspecto del cuerpo de un individuo incluyendo la cavidad oral y los componentes orofaciales implicados son comunes. Los odontólogos podrían identificar los primeros síntomas del SFM ayudando al paciente a recibir un diagnóstico adecuado.

EPIDEMIOLOGÍA

El SFM es el segundo diagnóstico más común de los reumatólogos y se estima que afecta al 6% de la población mundial1. El SFM puede afectar a cualquier persona independientemente de la edad, el género o la etnia. Sin embargo, entre el 75 y el 90% de las personas diagnosticadas son mujeres 2 y su prevalencia es mayor en la edad media (30 a 50 años) o mayor de 50 años.

CARACTERÍSTICAS

El síntoma más predominante del SFM es el dolor músculo-esquelético crónico generalizado que se presenta persistente, profundo y palpitante. La hiperalgesia (respuesta exagerada o prolongada a los estímulos), la disestesia (sensación desagradable y anormal del tacto) y la alodinia (percepción del dolor a un estímulo no doloroso) son también hallazgos comunes3, 4. Algunas personas experimentan dolor uniforme durante todo el día, otros reportan dolor que es peor en la mañana, mejora durante el día y empeora de nuevo durante la noche. El dolor asociado con el SFM puede exacerbarse por el estrés físico o emocional, el sueño no reparador, la actividad extenuante y los cambios en el clima 5.

La fatiga, la deficiencia cognitiva, la sensibilidad a la palpación leve y el sueño no reparador son manifestaciones frecuentes. El inicio de los síntomas puede aparecer de manera repentina; sin embargo, generalmente se experimentan de forma gradual. También pueden presentarse comorbilidades psiquiátricas y médicas comunes 6.

Las enfermedades de fatiga y dolor generalizado tienen signos y síntomas similares que dificultan el diagnóstico del SFM. El hipotiroidismo, la artritis reumatoide, el lupus sistémico y el cáncer no diagnosticado se confunden a menudo con este síndrome 6. debido a que no hay pruebas objetivas de laboratorio o radiográficas para diagnosticar definitivamente el SFM, los pacientes suelen reportar un largo retraso entre el inicio de los síntomas y un diagnóstico.

La depresión, la ansiedad, el estrés y el deterioro de la función cognitiva son hallazgos psicológicos comunes en pacientes con el SFM. Estos trastornos psicológicos pueden estar relacionados con los efectos debilitantes y dolor crónico del SFM, en lugar de un síntoma primario7.

FISIOPATOLOGÍA

EL SFM está vinculado a una etiología multifactorial8. Las causas sospechosas del síndrome incluyen anomalías en las vías del dolor, factores genéticos y ambientales9. La sustancia fluida cerebroespinal P es un neurotransmisor liberado cuando los axones son estimulados. La sustancia P ayuda a regular la capacidad de respuesta de los receptores de sensibilización central8. La concentración de la sustancia P en el líquido cefalorraquídeo es 2 a 3 veces mayor en las personas con SFM10. La sustancia P está implicada en la transmisión de información sobre el dolor desde la periferia al sistema nervioso central (SNC). Las investigaciones sugieren que el efecto combinado de los niveles bajos de serotonina y la alta concentración de la sustancia P contribuyen a más dolor10.

En pacientes con SFM se evidencia un aumento de la excitabilidad de las neuronas encontradas en la médula espinal lo que hace que las neuronas sean más sensibles a los estímulos. La sensibilización central se caracteriza por una respuesta exagerada al dolor, duración prolongada del dolor, aumento de la intensidad del dolor y una mayor distribución del dolor9.

Una disfunción del sistema neuroendocrino está relacionada con trastornos del sueño en pacientes con SFM. En respuesta al estrés, el cuerpo secreta cortisol y durante el estrés crónico el cuerpo aumenta continuamente la secreción de este producto químico. En un esfuerzo por contrarrestar la elevada cantidad de cortisol, se amplifica el bucle de retroalimentación negativa, lo que con el tiempo conduce a una sobrecompensación y a la deficiencia de cortisol. Es probable que esta deficiencia de cortisol sea la culpable de causar sueño no reparador para los pacientes con SFM.

También se han relacionado niveles anormales de los neurotransmisores serotonina, norepinefrina y dopamina con FMS11. Bajos niveles de serotonina son la irregularidad bioquímica más ampliamente reconocida en personas con SFM y son de particular interés debido a su afecto en el sueño delta y la modulación del dolor. La serotonina y la norepinefrina juegan un papel en la suspensión de la respuesta al dolor al obstaculizar las vías del dolor. Cuando los individuos con SFM tienen niveles disminuidos de estos neurotransmisores, su dolor se prolonga. La dopamina desempeña un papel crítico en la modulación de la percepción del dolor en el SNC al inhibir las vías del dolor e inducir analgesia natural durante el estrés agudo.

Durante el estrés crónico el cuerpo intenta restaurar la homeostasis y la dopamina eventualmente se reduce debido a la sobrecompensación del bucle de retroalimentación negativa, lo que conduce a un estado hiperalgésico.

TRATAMIENTO

El tratamiento de SFM se centra en el manejo de los síntomas y mejorar la calidad de vida. Un enfoque holístico que integra factores físicos, psicológicos y de comportamiento con la implementación de estrategias farmacológicas y no farmacológicas es útil en el manejo de SFM.

Las terapias no farmacológicas para el tratamiento de SFM incluyen la educación del paciente, el ejercicio y la terapia cognitivo-conductual. Además, la acupuntura, la hipnoterapia, la balneoterapia (baños medicinales), la biorretroalimentación, la ecografía, la terapia de relajación y las inyecciones en puntos sensibles se han notificado como opciones de tratamiento; sin embargo, falta evidencia para apoyar la efectividad de estas terapias11.

CONSIDERACIONES BUCALES

La mayoría de los pacientes con SFM reportan síntomas de dolor facial, incluyendo incomodidad en los músculos de la masticación, articulación temporomandibular (ATM), cuello, oído y mandíbula12.

Otras manifestaciones orales frecuentes en los pacientes con SFM son la apertura bucal limitada, el dolor al abrirse y el dolor masticatorio. El dolor muscular y articular durante la apertura y el cierre es frecuente. Se ha reportado que la prevalencia de apertura bucal limitada es 10 veces mayor en las personas con el síndrome. La causa exacta se desconoce, pero es probable que el dolor muscular durante los movimientos de la mandíbula contribuye a menor rango de movimiento durante la apertura de la boca.

La xerostomía es otra manifestación oral común asociada con el SFM. Los medicamentos antidepresivos, relajantes musculares, analgésicos y anticonvulsivantes utilizados para tratar el SFM pueden contribuir a la xerostomía.

Los pacientes con SFM pueden experimentar una mayor tasa de caries, enfermedad periodontal, disfagia, disgeusia (distorsión del gusto), úlceras bucales y candidiasis debido a la xerostomía.

La glosodinia es comúnmente acompañada de xerostomía y disgeusia y es experimentada por aproximadamente un tercio de las personas con fibromialgia. La glosodinia puede presentar hiperalgesia y alodinia resultante de la sensibilización del sistema nervioso. La glosodinia puede ser un efecto secundario de ciertos medicamentos.

La disgeusia también es experimentada por pacientes con el SFM. No está claro si la disgeusia representa una manifestación oral verdadera del síndrome o es un efecto secundario de los medicamentos. La xerostomía puede inducir a la disgeusia porque el flujo salival normal y la concentración son esenciales para el gusto.

MANEJO DEL PACIENTE

Se debe diligenciar de manera detallada la historia clínica y la evolución del SFM incluyendo la fecha del diagnóstico, el curso del síndrome y todos los medicamentos actuales. Los pacientes deben ser interrogados si han experimentado dolor orofacial o dolores de cabeza y evaluar las posibles manifestaciones orales del SFM incluyendo xerostomía, glosodinia y disgeusia. Al realizar un examen extraoral, los odontólogos deben ser conscientes de la posible incomodidad del paciente en las regiones de la ATM y los músculos de la masticación.

Los odontólogos deben considerar las adaptaciones durante el proceso de cuidado para asegurar el confort del paciente y una cita eficaz. Se debe preguntar a los pacientes sobre qué hora del día se sienten mejor y programar en consecuencia. Muchos pacientes con SFM experimentan dolor y rigidez más severos en las mañanas; por lo tanto, programar citas a última hora de la mañana o temprano en la tarde puede resultar mejor. Los pacientes con SFM pueden no ser capaces de tolerar citas largas debido al cansancio y dolor mandibular. Si es posible, el odontólogo debe dividir el plan de tratamiento del paciente para acomodarlo en citas más cortas.

Un ambiente libre de estrés es ideal, ya que el estrés puede exacerbar la respuesta al dolor en los pacientes con SFM. Las estrategias para ayudar a controlar el estrés durante la cita se fundamentan en el desarrollo de una relación de confianza entre el paciente y el profesional. Los relajantes musculares también pueden ayudar a los pacientes a mantener la boca abierta más amplia y cómoda durante un período de tiempo más largo, además de reducir el estrés. Además, se puede optar por ejercicios de respiración o relajación útiles antes y durante la cita para reducir el estrés.

La prevención de la infección oral es importante, ya que la infección aumenta el estrés en el cuerpo, lo que exacerba los síntomas del síndrome. Debe tenerse precaución al prescribir antibióticos, ya que pueden aumentar los niveles terapéuticos de otros fármacos que los pacientes con SFM pueden tomar como antidepresivos, ansiolíticos y aquellos para conciliar el sueño. Los fármacos anestésicos con vasoconstrictores deben evitarse en pacientes que toman amitriptilina, venlafaxina o duloxetina porque pueden crear una crisis hipertensiva.

Se deben evitar periodos prolongados de apertura de la mandíbula y pueden ser necesarios descansos frecuentes para el descanso de la mandíbula.

Debido a que el dolor mandibular puede persistir después de la cita, se puede recomendar a los pacientes con SFM comer una dieta suave, usar compresas calientes en la región mandibular (a menos que el calor exacerbe sus síntomas) y usar analgésicos como tramadol o relajantes musculares como la ciclobenzaprina.

Los AINE (por ejemplo, aspirina e ibuprofeno) no deben ser recomendados para pacientes que toman inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina porque pueden aumentar el riesgo de sangrado prolongado. Los pacientes con SFM suelen ser hipersensibles a estímulos como el ruido, el calor, el frío, el tacto y la luz. Estos estímulos normalmente no dolorosos pueden producir dolor para las personas con SFM. Por lo tanto, los pacientes deben ser consultados sobre el impacto del ruido extraño para que estos se puedan eliminar o minimizar si es molesto. Se deben evitar ambientes demasiado fríos pues estos exacerbarían el dolor. Se recomienda el uso de una almohada cervical para reducir la presión en los puntos blandos ubicados en la parte posterior de la cabeza y el cuello. Además, dado que algunos pacientes con SFM experimentan hipersensibilidad a la luz, los odontólogos deben ser conscientes de no brillar la luz en los ojos del paciente.

EDUCACIÓN DEL PACIENTE

Con el fin de reducir el estrés y mejorar los síntomas del SFM, los odontólogos deben alentar a sus pacientes a vivir un estilo de vida saludable. La mala nutrición puede aumentar la producción y la secreción de hormonas del estrés y disminuir la secreción de insulina, lo que puede conducir a una disminución de la resistencia a la infección, como la enfermedad periodontal.

Debido a los efectos debilitantes del SFM, los pacientes pueden tener dificultades para realizarse la higiene oral. Las extremidades de los pacientes con SFM a menudo se sienten hinchadas; por lo tanto, el autocuidado oral puede verse afectado de manera negativa.

Adicionalmente, el SFM con frecuencia co-ocurre (hasta 25 a 65%) con otras afecciones reumáticas, y como resultado de estas condiciones, algunos pacientes pueden experimentar problemas de destreza. Se puede optar por cepillos eléctricos que no generen demasiado ruido y no sea un problema para los pacientes con SFM con sensibilidad aumentada al sonido.

La depresión es otro hallazgo común con pacientes con SFM que pueden tener un efecto negativo en la salud oral debido a la falta de autocuidado. Los odontólogos deben ser compasivos y motivar a los pacientes. Los clínicos deben ser conscientes de la carga psicológica, así como sus efectos debilitantes en general.

Los pacientes deben ser educados sobre la diferencia entre el dolor crónico y dolor agudo de una enfermedad oral o infección. Los pacientes pueden atribuir el dolor dental a los síntomas del SFM y no buscar atención inmediata. Se debe dar una atención adecuada y temprana para evitar que enfermedades leves se agraven y requieran tratamientos más invasivos, extensos, dolorosos y estresantes los cuales los pacientes con SFM no puedan resistir.

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Diego Alejandro García Ortega
Odontólogo, Investigador 
Universidad de Antioquia
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