INDICADORES CLÍNICOS PARA VALORACIÓN DE LA ENFERMEDAD PERIODONTAL

INTRODUCCIÓN

La enfermedad periodontal ha sido identificada como un problema de salud pública en el ámbito mundial y nacional, no obstante los estudios epidemiológicos sobre prevalencia global han presentado dificultades en su abordaje por varios factores que incluyen, falta de estandarización en criterios de evaluación e indicadores para la medición de la enfermedad periodontal y los criterios para selección de los sujetos. Estas dificultades limitan el análisis y la interpretación de la información disponible que permita definir el estado periodontal en la población general, a nivel global. (1)

No obstante a la luz del conocimiento actual la Organización Mundial de la Salud (OMS) reporta que las enfermedades periodontales graves afectan del 5 al 20% de los adultos mayores pero con variaciones geográficas, adicionalmente la literatura ha mostrado variaciones en la distribución de signos clínicos de enfermedad periodontal por grupos raciales, étnicos y condiciones sociodemográficas. La gingivitis ha representado el cuadro clínico más prevalente en la población, en especial joven sin embargo por sí mismo es un pobre predictor de la actividad de la enfermedad periodontal en el futuro en adultos. Las formas más severas de enfermedad periodontal por su parte afectan a grupos más pequeños de la población mundial. (1)

En la población Colombiana los tres estudios nacionales de salud bucal desde el año 1966 hasta el 1993 han reportado prevalencias altas de signos y síntomas relacionados con afecciones periodontales en la población general, sin embargo en el último estudio Nacional se encontró que la distribución de las formas más severas de la enfermedad solo afectaban a un porcentaje minoritario de la población (2)

La enfermedad periodontal como entidad clínica agrupa una serie de patologías de naturaleza inflamatoria y etiología infeccioso del aparato de inserción de los dientes conformado por la encía, hueso alveolar, ligamento periodontal, tejidos que rodean y soportan los dientes denominados también tejidos periodontales. Su carácter infeccioso se debe a la acumulación de microorganismos principalmente de tipo bacteriano que inducen una activación permanente del sistema inmunológico, siendo el biofilm dental el que favorece la acumulación de algunos microorganismos relacionados con este grupo de patologías (3)(4)(5)(6)(7)(8)(9)

Adicionalmente la enfermedad periodontal pueden verse modificada en su severidad y presentación clínica por algunos factores determinantes relacionados con aspectos biológicos de los sujetos como  algunas enfermedades sistémicas o incluso predisposición genética ya que pese a la importancia del Biofilm en el desarrollo de esta enfermedad, sólo algunas personas desarrollan una destrucción avanzada, y su progresión es continua, con breves episodios de exacerbación y remisión localizados. (3) (10)

Estas enfermedades periodontales tienen diferentes grados de progresión y cuadros clínicos, con signos y síntomas característicos, inician con inflamación de los tejidos y puede progresar hasta la destrucción de los mismos con la consecuente pérdida dental por falta de soporte. Antes de emitir el diagnóstico de enfermedad periodontal se deben poner en consideración y relación la totalidad de los signos y síntomas y demás factores determinantes que pueden intervenir en el desarrollo de la enfermedad; algunos de estos signos actúan como indicadores de la enfermedad periodontal en los que se incluyen: la profundidad de sondaje, el nivel de inserción clínica, sangrado al sondaje donde se incluye además supuración en algunos casos. (7) (11)

De acuerdo a lo anterior el objetivo de esta revisión de tema es indagar por las características generales de los indicadores clínicos de enfermedad periodontal como lo son Sangrado al sondaje, profundidad de sondaje, nivel de inserción y supuración.

DEFINICIÓN DE TÉRMINOS

Indicador: es un instrumento para medir una variable, representa la medida que captura la información relevante sobre distintos atributos y dimensiones de una condición de salud. También puede definirse como una construcción teórica de una característica que se quiere cuantificar para ser aplicada a un colectivo. Un indicador es una herramienta útil para hacer seguimientos en el tiempo, evaluaciones y comparaciones. (12)

Índice: un índice es un indicador que se sistematiza, delimita y específica para permitir alcanzar precisión diagnostica.

Diagnóstico: la palabra diagnóstico proviene del latín Gnosis que significa conocer y dio que significa a través de, por lo cual se puede aseverar que la definición de diagnóstico hace referencia a la investigación y descripción de un problema o alteración de salud específica.

Surco Gingival: El surco gingival o hendidura gingival, crevicular o sulcular, es una cavidad virtual que a manera de anillo o collar rodea el cuello dentario, tiene forma de V y determina el límite cervical de la corona clínica de los dientes. Posee uno o dos milímetros como máximo de profundidad, y está limitado en la parte interna por el esmalte dentario, por la parte externa por la encía libre o marginal, y es llamada pared blanda del surco, y por último, en su parte apical, por el llamado epitelio de inserción.

Bolsa periodontal: La profundización patológica del surco gingival en presencia de infección, con migración apical del epitelio de unión.

Nivel de inserción: es la distancia en milímetros medida desde el límite cemento-esmalte o la línea cemento amélica, hasta la base del surco o la bolsa periodontal. A la hora de su registro se tiene en cuenta únicamente la distancia mayor por cada superficie.

Sangrado: signo temprano de inflación gingival el cual se presenta incluso antes del eritema en los tejidos gingivales, puede identificarse de manera relativamente sencilla en la exploración clínica. (5)

Históricamente el diagnóstico de las enfermedades periodontales se ha basado en la exploración clínica donde el sangrado y la profundidad sondeable, las cuales  han permitido establecer y clasificar los estadios y grados de severidad de las enfermedad, para ello a nivel clínico individual y en investigaciones en grupos poblacionales más extensos se han creado varios índices, diseñados originalmente en estudios epidemiológicos,  de todos estos índices propuestos el índice gingival y el de sangrado son los que se han transferido con mayor facilidad a la práctica clínica o a la valoración de la enfermedad periodontal a nivel individual.  (13) (5) (4)

En el diagnóstico periodontal y la valoración del tejido perdido, la extensión apical de la lesión inflamatoria a nivel clínico individual se destacan el sangrado gingival o del surco gingival, la profundidad sondeable, el nivel de inserción y la supuración.

El Sangrado constituye un signo temprano de inflación gingival el cual se presenta incluso antes del   eritema en los tejidos gingivales, el sangrado gingival es un signo que puede identificarse de manera relativamente sencilla en la exploración clínica, se inicia con la aplicación de fuerza leve y se desplaza con suavidad a lo largo de la superficie visible del diente, se espera uno segundos y se realiza la descripción clínica en términos de sangrado positivo o negativo por superficie.(4)(5)

En este sentido se debe tener en cuenta la intensidad del sangrado la cual puede variar de una ligera línea roja hasta un sangrado profuso, esta intensidad del sangrado depende del tamaño y la intensidad del infiltrado inflamatorio, (14) la facilidad con la que surge, si requiere sondaje, aplicación de aire o simple estimulo táctil; además del tiempo que tarda en aparecer el sangrado tras el estímulo el cual puede varias entre 30 y 60 segundos; es importante resaltar la duración del sangrado para el cual se debe tener presente los mecanismos de homeostasia de los tejidos vasculares en este caso de la microcirculación periodontal, como la vasoconstricción local, formación del trombo de plaquetas, formación del trombo de fibrina coagulación y disolución del coagulo. (15) (5)

El sangrado se produce a raíz de los cambios histopatológicos derivados del proceso inflamatorio local en los que se incluye vasodilatación e ingurgitación de capilares gingivales superficiales, o ulceración del epitelio del surco, por lo cual el sangrado es un indicativo de lesión inflamatoria en el tejido conectivo donde gran parte de este tejido puede ser reemplazado por infiltrado inflamatorio, el cual a su vez genera perdida del tejido epitelial. (14), acorde al grado de inflamación gingival el sangrado puede ser observado ante cualquier estimulo mecánico o físico, como es tacto, el sondaje la presión de aire, el cepillado, uso de seda dental  e incluso la alimentación genera ruptura de capilares y el consecuente sangrado. (5)

Otro indicador clínico es la Profundidad Sondeable el cual junto con otros índices como sangrado, supuración y las características clínicas del tejido gingival pueden indicar la presencia de una bolsa periodontal. Sin embrago la forma más precisa de reconocimiento y cuantificación de la misma es la medición de la profundidad sondeable la cual se define como la distancia a la que una sonda periodontal penetra en la bolsa o surco periodontal, medida desde el margen gingival  hasta la base del surco o bolsa, esta profundidad se toma en cada superficie en toda su extensión y se registra el valor más profundo por superficie (5) esta medida está determinada por varios factores o variables que deben ser consideradas para una adecuada valoración de este indicador, donde se incluye el tipo de sonda periodontal utilizada, al respecto se han desarrollado múltiples sondas con diversos diámetros escalas de medidas, angulaciones y marcaciones superficiales, (16) diámetro de la sonda que varía de 0,4 a 0,5 mm de diámetros, (4) la fuerza aplicada a este instrumento la cual presenta una relación directa con el diámetro del mismo, donde a diámetros mayores puede requerirse más fuerza para el sondaje, así mismo diámetros menores pueden conllevar a mayor penetración de la sonda y posibles sobreresgistros de la profundidad de la misma.(16) (17)

En relación a la fuerza aplicada durante el sondaje se han realizado varios estudios desde la década de los sesenta, en algunos de los cuales se variaban las fuerzas desde 0.25 hasta 1.25 N, encontrando de manera general que una fuerza estimada de 0.25 N garantiza una discrepancia cercana a 1mm interobservador o entre los clínicos la cual es considerada bien tolerada y confiable(13) (18)(19) Otra consideración que debe tenerse en cuenta durante el sondaje es la dirección con la que es introducida en el surco gingival, en este aspecto se ha recomendado el sentido paralelo al eje vertical del diente en sentido circular hasta recorrer el diámetro del diente. (5)

La resistencia de los tejidos y la convexidad de la corona, adicionalmente hay que considerar el grado de inflamación y ulceración de los tejidos, y la presencia de cálculos dentales y la presencia de restauraciones, así mismo la técnica y los instrumentos pueden variar dependiendo si se usa este indicador para evaluar la condición de un implante dental con el cual cada vez más se encuentra el profesional durante la valoración clínica.(4)(17) (20)

Para este indicador clínico se ha establecido en ausencia de inflamación  valores entre 1 y 3 mm según estudios clínicos en humanos,  y valores superiores a 4 mm en zonas con presencia de inflamación (7) estas características cuantificables de este índice ha permitido su uso en las diferentes fases o periodos de tratamiento por lo cual no es solo un indicador diagnostico sino también indicador de éxito de la terapéutica utilizada y el mantenimiento. (4)

El indicador clínico de nivel de inserción es definida como la distancia entre la base de la bolsa periodontal y un punto fijo de la corona como la unión amelocementaria, los cambios en este indicador obedece a ganancia o pérdida de la inserción del tejido conectivo a la superficie radicular siendo el mejor indicador del grado de destrucción periodontal, (5)(4) este indicador es registrado con ayuda de la sonda periodontal y al igual que la profundidad sondeable se den tener en cuenta las consideraciones y variables inherentes y que afectan el sondaje. Es importante considerar además que la una pérdida del nivel de inserción puede asociarse con trauma oclusal y trauma derivado de las técnicas de higiene bucal además de los fenómenos e remodelado óseo, que no necesariamente obedecen a proceso de la enfermedad periodontal (21)

El último indicador clínico que será considerado en esta revisión en la Supuración definido como el aumento de la cantidad de neutrófilos en el líquido gingival, signo de inflamación purulenta en los tejidos periodontales, la cual se forma en la pared interna de la bolsa periodontal. (4) (5) la supuración pueden deberse a abscesos que pueden estar localizados en la encía por una lesión en su superficie externa sin afectar las estructuras de soporte también pueden presentarse como un signo clínico que acompaña la enfermedad periodontal, para su valoración clínica se recomienda el tacto alrededor de la parte externa del margen gingival, con movimiento circular hacia la corona. (5)

DISCUSIÓN

Los parámetros clínicos que permitan cuantificar o medir un cuadro patológico deben tener algunas características en las que se incluyen la objetividad en su interpretación lo que implica que no propicie diversas interpretaciones desde la subjetividad del evaluador, deben ser accesibles y económicos o en otras palabras no requerir grandes inversiones, dispositivos e insumos costosos, deben ser susceptibles de ser realizados en lapsos cortos de tiempo no requerir extenuantes jornadas o tiempo clínico que pueda ser incomodo tanto para el profesional clínico como para el paciente, (14) (13) estas características son observables en los indicadores clínicos de sangrado al sondaje, profundidad de sondaje, nivel de inserción y valoración de supuración.

No obstante estas no son las únicas características que deben tenerse en cuenta a la hora de valorar su aplicabilidad diagnostica, cada una de manera individual tiene sus limitaciones, para el diagnóstico, valoración de progresión de las enfermedades y predictibilidad de futura perdida de inserción periodontal; por ejemplo el sangrado no permite diferenciar entre lesiones periodontales estables o progresivas, hay contradicciones en la literatura sobre la relación entre el sangrado y la microflora periodontal se ha demostrado que en sitios donde hay sangrado se han observado microorganismos móviles como espiroquetas (14).

Es importante destacar que el sangrado como prueba diagnóstica tiene un valor predictivo positivo bajo de 0,01-0,41 y un elevado valor predictivo negativo que oscila de 0,86-0,98, esto indica que la probabilidad de que la enfermedad periodontal este presente cuando hay sangrado es baja, dados los múltiples factores que puede desencadenar hemorragia aguda como lo son, excesiva presión al sondaje, y el diámetro de la sonda, lesiones espontaneas en los tejidos gingivales por trauma mecánico o irritaciones químicas, incluso algunas alteraciones a nivel sistémico pueden desencadenar sangrado gingival espontaneo como es el caso de la púrpura trombocitopénica, hipoprotrombinemia, hemofilia, leucemia y en pacientes con terapias de anticoagulantes tipo cumarinicos, entre otros. (15) En consecuencia el sangrado al sondaje no parece predecir muy bien la progresión futura de la enfermedad en un sitio individual, pero su ausencia es un excelente predictor de salud o estabilidad periodontal, de hecho en la literatura se ha reportado que pacientes con sangrado crónico tienen 2,79 veces más riesgo de perder inserción periodontal. (22)(23)

Por su parte la profundidad sondeable no es buen indicador de enfermedad dado su grado de variabilidad y los factores de sesgos implicados siendo el grado de inflamación es el factor más importante en la determinación de la profundidad sondeable. Este indicador actualmente no es considerado un indicador muy predictor de la progresión futura de la enfermedad en periodos cortos de hasta un año, pues el valor predictivo positivo de futura pérdida de inserción que tienen las bolsas de más de 4 mm está entre  2 y 5%, estudios afirman que solo un 2% de las personas con bolsas de 4mm desarrollan perdida de inserción, se puede afirmar entonces que la profundidad sondeable es útil en el diagnostico como se mencionó anteriormente pero la cantidad de variables implicadas en su medición dificultan su predictibilidad (22) así mismo el factor que más contribuye a la cantidad de profundidades de sondaje aumentadas lo cual coincide con falsos positivos es la presión elevada que se ejerce durante el sondaje. (13)

En relación a la supuración como indicador clínico, siendo un signo aparece en un bajo porcentaje de sitios con enfermedad periodontal activa, por lo cual no es un buen indicador de la misma, (21) presenta un valor predictivo negativo de 85 a 95% lo que indica que su ausencia se asocia con una alta probabilidad de no presentar enfermedad, pero su valor predictivo positivo  es de 0,02-0,82, aunque indican inflamación cuando está presente, no parecen muy útil e a la hora de predecir la futura pérdida de inserción. (24) (22) Por último el nivel de inserción se considera actualmente el gold estándar contra el cual se comparan las otras pruebas, y se determina estas características mencionadas. (4)

CONCLUSIONES

La enfermedad periodontal involucra una serie de alteraciones en los tejidos periodontales, por lo cual las mediciones de los indicadores clínicos permiten determinar un diagnóstico y plan de tratamiento adecuados, sin embargo dadas las variabilidades propias de biología la expresión clínica de la enfermedad no es igual en todos los pacientes y los análisis debe ser individuales para cada caso.

Los indicadores clínicos de sangrado al sondaje, profundidad sondeable, supuración son evaluados de manera rutinaria para el examen periodontal los cuales reflejan historia periodontal pero no indican la actividad de la enfermedad, para lo cual todos estos indicadores clínicos deben ser interpretado cuidadosamente y analizado en conjunto ya que su presencia no es un indicativo absoluto de enfermedad.

REFERENCIAS

1. Albandar JM, Rams TE. Global epidemiology of periodontal diseases: an overview. Periodontol 2000. 2002;29(1):7-10.
2. Salud M de. III Estudio Nacional de Salud Bucal (ENSAB III). Ministerio de Salud Bogotá; 1999.
3. Escudero-Castaño N, Perea-García MA, Bascones-Martínez A. Revisión de la periodontitis crónica: Evolución y su aplicación clínica. Av En Periodoncia E Implantol Oral. 2008;20 (1):27-37.
4. Lindhe J, Karring T, Lang NP. Periodontologia clinica e implantologia odontologica/Clinical Periodontology and Implant Dentistry. Ed. Médica Panamericana; 2009 Sesión 9.
5. Carranza FA, Newman MG, Pacheco CC, Tercero JAR. Periodontología clínica. McGraw-Hill Interamericana México; 2001.
6. Galvis MM, Zuluaga YPM, Saldarriaga AS. Diabetes y enfermedad periodontal: hacia un modelo clínico bidireccional. Rev Nac Odontol [Internet]. 2014 [citado 19 de junio de 2014];8(14). Recuperado a partir de: http://revistas.ucc.edu.co/index.php/od/article/view/285
7. Botero JE, Bedoya E. Determinantes del diagnóstico periodontal. Rev Clínica Periodoncia Implantol Rehabil Oral. 2010;3(2):94-9.
8. Heller D, Silva-Boghossian CM, do Souto RM, Colombo APV. Subgingival microbial profiles of generalized aggressive and chronic periodontal diseases. Arch Oral Biol. 2012;57(7):973-80.
9. Echeverria García JJ, Blanco Carrión J. Manual SEPA de Periodoncia y Terapéutica de Implantes: Fundamentos y Guía Práctica. Man SEPA Periodoncia Ter Implant Fundam Guía Práctica. 2005;
10. MARTINEZ B, RUIZ F. Las enfermedades periodontales como infecciones bacterianas. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2004;9:S92-107.
11. Armitage G. Diagnóstico y clasificación de las enfermedades periodontales. Periodontol 2000. 2005;9:9-21.
12. Agulló MA, Loscos FG, Sanchis MC, Cabanell PI. Importancia del uso de índices en la práctica periodontal diaria del higienista dental. Periodoncia Soc Esp Periodoncia. 2003;13(3):233-44.
13. Lang NP, Nyman S, Senn C, Joss A. Bleeding on probing as it relates to probing pressure and gingival health. J Clin Periodontol. 1991;18(4):257-61.
14. Greenstein G. The Role of Bleeding upon Probing in the Diagnosis of Periodontal Disease*: A Literature Review. J Periodontol. 1984;55(12):684-8.
15. Cedeño M, José A, Rivas R, Neyla & Tuliano RA. Guidelines for odontological management of patients under anticoagulant therapy. A review. VITAE Acad Bioméd Digit [Internet]. [citado 14 de agosto de 2014];(49). Recuperado a partir de: http://www.bioline.org.br/abstract?id=va12002&lang=en
16. Zee E, Davies EH, Newman HN. Marking width, calibration from tip and tine diameter of periodontal probes. J Clin Periodontol. 1991;18(7):516-20.
17. Hefti AF. Periodontal probing. Crit Rev Oral Biol Med. 1997;8(3):336-56.
18. Mombelli A, Mühle T, Frigg R. Depth-force patterns of periodontal probing. J Clin Periodontol. 1992;19(5):295-300.
19. Velden U, Jansen J. Microscopic evaluation of pocket depth measurements performed with six different probing forces in dogs. J Clin Periodontol. 1981;8(2):107-16.
20. Listgarten MA. Periodontal probing: what does it mean? J Clin Periodontol. 1980;7(3):165-76.
21. Badersten A, Nilvéus R, Egelberg J. Scores of plaque, bleeding, suppuration and probing depth to predict probing attachment loss 5 years of observation following nonsurgical periodontal therapy. J Clin Periodontol. 1990;17(2):102-7.
22. PIHLSTROM BL. Evaluación del riesgo periodontal, diagnóstico y planificación del tratamiento. Periodontol 2000 Ed Esp. 2002;1:37-58.
23. Lang NP, Joss A, Orsanic T, Gusberti FA, Siegrist BE. Bleeding on probing. A predictor for the progression of periodontal disease? J Clin Periodontol. 1986;13(6):590-6.
24. Armitage GC. Periodontal diseases: diagnosis. Ann Periodontol Am Acad Periodontol. 1996;1(1):37.

“>